夫○○○○儀、かねて病気療養中のところ、○月○日永眠いたしました。
　なお、葬儀は近親者のみで○月○日に執り行いました。これは故人の遺志を尊重したものでありますので、あしからずご了承いただきたいと存じます。
　ここに生前のご厚情に深謝し、謹んでご通知申し上げます。
　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　 　　　　　　東京都○○区・・・・・・・・
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