委　任　状
（委任する相手の住所）住所　○○県○○市○○町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○丁目○番○号
（委任する相手の氏名）氏名　○○　○○
私は、上記のものを代理人と定め、下記のとおり権限を委任いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　委任する事項
　（1）　○○を○○すること。
（2）　上記各号に関連する一切の事項。
２　委任状の有効期限
　　　　平成○○年○○月○○日まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○日
（委任した者の住所）　○○県○○市○○町○丁目
　　　　　　　　　　　　　　 ○番○号
（委任した者の氏名（署名））　　○○　○○　　印

[※　印は、委任内容により、認印か実印を。実印の場合は印鑑証明を添付します。]